姓   名

性 别

学 号

年级专业

系 别

公寓宿舍

楼名:        宿舍:      

            退宿原因

（1）毕业  （2）休学   （3）退学    （4）其它：

本人承诺

本人承诺在校外住宿期间，个人的人身、财产安全等全由自己负责，无论发生任何危害，与学校无关。

申请人：          年  月 日

院  系  

意  见

经办人（签章）：              年  月  日

宿舍公物清查

情况及应交水电费

门

窗

桌

椅

床

窗帘

衣柜

日光灯

门钥匙

电表度数

热水吨数

冷水吨数

应交水电费

公物赔偿及水电费用合计：                

经办人（签章）：              年  月  日

财务处

意见

经办人（签章）：              年  月  日

楼宇管理中心意见

经办人（签章）：              年  月  日