姓 名

性别

出生年月

相     片

曾用名

民族

身体情况

行政职务

籍贯

何 时 获 何 职 称

现任专业技术职务

现任专业技术职务 履职时间

参    加 工作时间

现从事专业及年限

工作单位性质 (企业或事业)

申报专业技术资格

属何种申报(填写“正常”或“破格”或“中青年破格”或“变更系列”等)

何时加入中国共产党（共 青 团）任 何 职

何 时 加 入 民 主党 派 任 何 职

参 加 何 学 术 团 体任       何       职

何 时、何 地 受 何 奖   励、 处    分

（何时何院校何专业毕业） 学                历

中等专业学校

年 制

国内高等院校 （学   位）

年 制

国外高等院校 （学   位）

年 制

研 究 生 （学   位）

年 制

懂何种外国语 听读说写能力

懂 何 种 国 内 少 数 民族语听读说写能力

职 称 外 语   考 试 情 况

考试日期

考试语种

考试等级

考试成绩及 合格证编号

爱 人 情 况

姓       名

年 龄

职   称

现 在 何 地 何单位任何职

起 止 年 月	何      单     位	任 何 职	何 专 业

起止日期	任 务 名 称	担任工作内容及职务	结果（效率）情况

国内进修情况登记（写明每次进修时间、单位、学习内容、学习时数、考核成绩等）：

出国学习、考察及学术活动情况登记（写明每次所到国家、地点、单位、起止日期、任何职等）：

日 期	内    容    提   要	本人承担任务	奖励种类、 等级及排名	批 准 机 关

日 期	题            目	本人承担部分	字 数	出版或登载刊物

起 止 日 期	指   导   内   容   及   成   果

考 核 时 限	单位考核等次	单位负责人	上级主管部 门审核意见	上级主管部 门负责人
年   月至    年   月
年   月至    年   月
年   月至    年   月
年   月至    年   月
年   月至    年   月
年   月至    年   月
年   月至    年   月
年   月至    年   月
年   月至    年   月
年   月至    年   月

符 合 晋 升 的 具 体 条 件

签名：                                                 年   月   日

基层单位（盖章）                                        负责人：

初   级   职   务   评   委   会   评   审   （推   荐）   意   见
	评审委员会名称：
	本次例会召集人：                           年   月    日
参加人数		总票数	法定通 过票数	投    票    结    果				备注
				实得票数		是否通过

中 级   职   务   评   委   会   评   审   （推   荐）   意   见
	评审委员会名称：
	本次例会召集人：                           年   月    日
参加人数		总票数	法定通 过票数	投    票    结    果				备注
				实得票数		是否通过

副   高   级   职   务   评   委   会   评   审   （推   荐）   意   见
	评审委员会名称：
	本次例会召集人：                         年   月   日
参加人数		总票数	法定通 过票数	投    票    结    果				备注
				实得票数		是否通过

评审委员会名称：
本次例会召集人：
年   月   日
参加人数	总票数	法定通 过票数	投    票    结    果				备注
			实得票数		是否通过

推 荐 资 格 审 查 情 况	本单位对破格推荐公认情况（征询人数、推荐人数须分别占实有人数、征徇人数2／3以上）
	专业技术人员				专业评议(学术)组织			领   导 人 员
	实 有 人 数	征 见 询 人 意 数	同 格 的 意 推 人 破 荐 数		实 有 人 数	征 见 询 人 意 数	同格的 意推人 破荐数	实 有 人 数	征 见 询 人 意 数	同格的 意推人 破荐数
	单位审查意见(若破格推荐必须写明符合破格条件的文号和条款)：                                                         （公章）     年   月   日
	单位主管部门 或系列主管部 门审查意见			经办人：           （公章）     年   月   日
	县职改办 审查意见			经办人：           （公章）     年   月   日
	地（州、市）职 改办审查意见			经办人：            （公章）     年   月   日
	省职改办 审查意见			经办人：           （公章）     年   月   日
任职资格审批意见	审批部门（章）                                  年   月   日